Polikistik over sendromu (PKOS)

Üreme çağındaki kadınların yaklaşık %15 inde görülür. Kadınlarda en sık görülen hormonal hastalık PKOS dur. Yumurtalıklardan salgılanan androjen hormonunun (erkeklik hormonları) normal kadınlara göre daha fazla üretildiği ve kan şekerini ayarlayan insülin hormonunun da artmasına bağlı olarak oluşan hormonal düzensizlikler sonucu infertilite (kısırlık) ve hastaların fiziksel görünümlerini etkileyen ileride şeker hastalığı gibi ciddi hastalıklara da  neden olan önemli bir sağlık sorunudur.  Androjen hormonlarındaki artış ve insülin artışı ile bu hastalarda yumurtlama olmamakta infertilite, adet düzensizlikleri ve vücutta kıllanma, sivilce  olmaktadır.

Üzerinde bizim de dahil olduğumuz çok araştırmalar yapılmasına rağmen PKOS un nedeni ve nasıl geliştiği tam açıklığa kavuşturulamamıştır.  Bir çok araştırmada hastalığın temelinde bir genetik geçiş olduğu ve PKOS olan hastaların kız kardeşleri ve annelerinde bu hastalığın daha sık görüldüğü saptanmıştır. Ancak genetik bozukluğun ne ve nerede olduğu heniz gösterilememiştir. Bizim ve diğer araştırmacıların yaptığı bir çok çalışmada PKOS hastalarının  yumurtalıklarında  androjenler denen erkeklik hormonunun fazla üretilmesi ve kan şekerini ayarlayan insülin hormonunun bu hastalarda fazla olmasının nedeni olarak yumurtalıklarda bir kısım enzimlerde bozukluklar bulunmuştur. Ancak bu bozukluklar her hastada olmadığından tam olarak nedeni bunlar denememektedir.

Hastalığın klinik belirtileri

İnfertilite:  Normal kadınlarda normal bir adet döneminde her ay yaklaşık 15 kadar yumurta olgunlaşmaya başlar 1 tanesi yeterli olgunluğa ulaşıp yumurtalıktan atılıp tüplerin içine alınır. Tüp içinde spermle döllenir. PKOS olan kadınlarda yumurtanın büyüyüp olgunlaşması ve atılması işlemi olmamaktadır. Androjen hormonu ve insülin hormonunun yüksek olmasının ve bu gün tam olarak bilemediğimiz diğer  faktörlerin etkisiyle  yumurtlama fonksiyonu bozulmaktadır. Polikistik olan yumurtalıklarda içinde henüz olgunlaşmamış yumurtayı barındıran 2-9 mm çapındaki folliküller ultrasonda kist gibi görünürler ve bunların sayıları normal kadınlardan fazladır. PKOS hastalarında Yumurtlama olmadığından infertilite (kısırlık) oluşmaktadır. Bazı PKOS hastalarda arada nadiren tedavisiz kendiliğinden yumurtlama olabilir ve  kendiliğinden gebe kalabilirler. Evli PKOS hastalar en sık olarak infertilite şikayeti ile gelirler.

Adet düzensizlikleri: Normal kadınlarda yaklaşık ayda (26-32 günde ) bir adet olurken PKOS hastalarda yumurta gelişip yumurtlama olmadığından 35 günden daha geç adet görebilirler. Bazı hastalar 45 günde bir adet görürken bazıları 2- 3 ayda bir adet olurlar. Hatta bazı PKOS hastalar sadece ilaç kullanarak adet olurlar. Geç adet olduğu gibi bazı PKOS hastalar da sık adet olurlar. PKOS hastalarının yaklaşık %65’i 35 günden daha geç adet olur, %5’ i 3 aydan daha geç olur ve %30’u da yumurtlama olmadığı halde düzenli olarak ayda bir adet görebilir.

PKOS hastasının düzenli adet görmesi onlarda her zaman yumurtlamanın olduğu anlamına gelmez. Düzenli adet olan PKOS hastalarında adetin 21-22. günleri  kanda progesteron hormonu değerine bakılarak yumurtlama olup olmadığı anlaşılır. Evli olan PKOS hastalar gebelik olmuyor diye gelirken bekar olanlar daha çok adet düzensizliği şikayeti ile başvururlar. Bazı PKOS hastalarda bir süre adet gecikmesini takiben uzun süren aşırı kanamalar olabilir. Bu durum rahimin içini döşeyen endometrium dokusunun yumurtlama olmadığından uzun süre östrojen hormonunun etkisinde kalarak hiperplazi denen aşır kalınlaşması ile olur. Bunlarda küretaj yaparak rahim içinin kazınıp gelen dokuların patolojik tetkikinin yapılması gerekir. Sonuç hiperplazi çıkarsa bunlara özel hormonal tedavi yapılır.

Hirsutizm:  Vücutta erkek tipi kıllanma gelişmesidir. PKOS hastalarının yaklaşık %70-80’inde yüz, göğüs araları ve karın gibi androjen hormonlarına duyarlı bir çok bölgelerde normalde kadınlarda olmayıp erkeklerde olan şekilde siyah kıllar gelişir. Bu durum kadınlarda, ama özellikle genç ve bekar kızlarda psikososyal bozukluklara neden olabilir. Başarılarını ve hayat konforlarını etkiler. Kadınlarda vücuttaki kıl dağılımı, kıl yapısı genetik faktörlere de bağlı olabilir. Babası ve annesinde   normalden biraz fazla kıl  olan kızlarda PKOS gibi herhangi bir hastalık olmadan vücutlarında kıl gelişimi diğer kadınlardan biraz fazla olabilir. Bu anormal kabul edilmez, ailevi bir durumdur. Böyle kadınların sadece yüz, göğüsler ve karın değil de vücutlarının her yerindeki deride normalde her insanda  var olan vellus denen ince tüyler biraz sık ve biraz da uzundur. Bu görünüm hirsutizm değildir. Alt bacak ve ön koldaki normalde her kadında olan kılların biraz sık ve belirgin olması hirsutizm değildir.

Akne (sivilce) ve yağlı cilt: Androjenik  hormonların fazla üretilmesi veya kıl folliküllerinde bu hormonlara hassasiyetin artması sonucu PKOS hastalarının bir çoğunda özellikle yüzde olmak üzere sivilceler çıkabilir, cilt daha yağlı olabilir. Akne de yüzde skarlar (kötü izler) bırakarak hirsutizm gibi psikososyal bozukluklara neden olabilir. Bizim yaptığımız çalışmalarda aknesi olan 100 kadından yaklaşık 70’inde androjen fazlalığı tesbit ettik. Bu yüzden aknesi olan kadınlarda özellikle adet düzensizliği de varsa mutlaka PKOS olup olmadığı araştırlmalıdır, çünkü o zaman aknenin tedavisi değişebilir. PKOS olan akneli kadınlarda sadece bir kısım lokal cilt ilaçları kullanıldığında tedavide yetersiz olunabilir, sonra da genç kızların yüzünde skarlar kalabilmektedir.

saç dökülmesi

Saç Dökülmesi

Saç dökülmesi:  Hirsutizm ve akneye göre daha az görülen  bir rahatsızlıktır. PKOS hastalarda erkeklerde olduğu gibi kafada temporal bölgede saç dökülmesi görülebilir. Bu da kadınlarda psikososyal problemlere neden olabilir.

Akantozis nigrikans: Androjen fazlalığı olan kadınların %5-50’sinde görülür. pkos-taniEnsede, koltuk altları, meme altları ve uyluk gibi bölgelerde deride koyu kadife gibi plaklar şeklinde görülür. İnsülin direnci ve insülin yüksekliğinin varlığı ve şiddeti ile ilişkilidir. Bunlarda şeker hastalığı daha sık çıkar.

İnsülin direnci: PKOS hastalarda vücutta şeker metabolizmasını ayarlayan insülin hormonuna direnç olabilir bunlarda insülin seviyesinde artış vardır. PKOS hastaların yaklaşık %20-40 kadarında insülin direnci vardır. İnsülin direnci ileriki yaşlarda şeker hastalığı çıkma riskini artırır. Şişman olanlarda insülin direnci ve şeker hastalığı çıkma riski daha yüksektir.

Şişmanlık: PKOS hastalarında normal kadınlara göre şişmanlık daha sıktır. Bel çevresinin kalça çevresine oranı artmıştır. Özellikle erkek tipi şişmanlık dediğimiz karın bölgesinde olan şişmanlık daha kötüdür.  Göbek hizasından ölçülen karın çevresi  yaklaşık 88 cm den büyük olanlarda ileriki yaşlarda metabolik sendrom denen kalp damar ve şeker hastalığı gibi riskler artar. Şişman olan PKOS hastalarda adet düzensizliği, kıllanma artışı, sivilce gibi belirtiler daha sık ve daha şiddetlidir. PKOS hastalarda var olan insülin direnci ve insülin artışı şişmanlığın da bunları artırması nedeniyle daha belirgindir. Daha önemli olarak şişman PKOS hastalarda ileride şeker hasatalığı daha sık görülür.

 

Teşhis

Bu hastalığın diğer bir çok hastalıktan en önemli farkı bu hastalıkta görülen tüm  belirtilerin her hastada olmamasıdır. Bu hastalık heterojen bir hastalıktır. Kısırlık, adet düzensizliği, tüylenmede artış, sivilceler hepsi birlikte her hastada görülmeyebilir.

PKOS  heterojen bir hastalık olduğundan tanı kriterlerinde 5-10 yılda bir ufak değişiklikler olmaktadır. En son tanı kriterlerine göre:

  1. Yumurtlama olmaması veya seyrek olması.
  2. Androjen (erkeklik) hormonlarının yüksek olması veya androjen hormonlarının yüksek olmasıyla ortaya çıkan kıllanmada artış (hirsutizm) veya sivilcelerin bulunması.
  3. Ultrasonografik incelemede her bir yumurtalıkta 12 veya daha  fazla kist gibi görünen follikül bulunması veya yumurtalıkların irileşmiş (>10 ml)olması.

Bu yukardaki 3 bulgudan 2’si varsa PKOS tanısı konabilir.

pkos-yumurtaliklarin-ultrasonografik-gorunumu1

PKOS da yumurtalıkların ultrasonografik görünümü (iri yumurtalık ve artmış folliküller).

PKOS da laparoskopi sırasında yumurtalıklar iri görünmekteler.

PKOS teşhisi için kan tahlilleri yapıp androjenik hormonların seviyesine veya FSH, LH gibi gonadotropin denen hormonların seviyesine bakmak genellikle gereksizdir ve çoğu kere masrafı ve zahmeti artırmadan başka bir işe yaramaz, tedaviye de bir katkısı yoktur. Çok nadir olarak bazı özel durumlarda hormon tahlillerine gerek duyulur. Çünkü PKOS hastalarının %70 kadarında adetler geç olur bu durum yumurtlama olmadığını gösterir. PKOS hastaların yaklaşık %70-80 kadarında da kıllanmada artış vardır. Bunlar hastayla konuşurken öğrenilecek bilgilerdir. Hastayla konuştuktan sonra muayene aşamasında da zaten ultrasonografiyle bakılıp yumurtalıkların polikistik olup olmadığı görülmektedir. Çok az bir grupta teşhis için tahlil gerekir. PKOS kadınlarda adet düzensizlikleri genellikle ergenlikle başlar, tüylenme de genellikle 15-16 yaşlarında başlayıp yavaş yavaş artar. Birden başlayıp hızlıca artmaz. Herhangi bir yaşta birden başlayıp hızlıca artan tüylenme olursa yumurtalıklarda veya böbrek üstü bezlerinde tümörden şüphelenilip onlara yönelik tetkikler yapılır.

PKOS olan hastalar arasında bazen yanlış bir anlama olarak yumurtalıklarında kistler olduğunu sananlar olmaktadır. Bu yanlış anlama hastalığın adında kist geçtiğinden olabilir. PKOS da yumurtalıklarda kist gibi görülen oluşumlar gerçek kist değil bunlar gelişip olgunlaşıp çatlayamamış içinde yumurtayı barındıran follikül denen yapılardır. Yumurtlama sağlayan ilaçlarla bu kist görüntüsü veren folliküller büyütülmektedir.

PKOS da uzun dönem etkiler

Şeker hastalığı: PKOS hastalarda şişman veya normal kilolularda insülin direnci olabileceğinden yaşları da ilerledikçe şeker hastalığı çıkma riski artar. Şişman olanlarda, ailesinde şeker hastalığı olanlarda, akantozis nigrikans olanlar ve yaşı ileri olanlarda bu risk daha fazladır. Yaptığımız bir çalışmada 30-40 yaş arası normal kadınlarda bozulmuş glukoz toleransı (gizli şeker hastalığı) %5 iken, aynı yaş grubu PKOS olan kadınlarda bu oran 3 katı artmış olarak %17 bulunmuştur. PKOS da takip ve tedavi için özellikle şişman olan, ailesinde şeker hastalığı olan veya ileri yaşdaki PKOS hastalara 75 gr şeker yükleme testi yapılabilir ve bu test 2 yıl gibi aralıklarla tekrarlanabilir. Sadece açlık kan şekerine bakmak yeterli olmamaktadır.

Metabolik sendrom: Şeker hastalığından başka özellikle şişman PKOS hastalarda henüz kesin gösterilemese de hipertansiyon ve koroner damar hastalıkları artabilir.

Endometrium kanseri: PKOS kadınlarda rahimin içini döşeyen endometrium denen dokuda  kanser gelişme riski artar. Bu risk şişman olanlarda daha fazladır. Endometrium kanseri  çoğunlukla menopozdan sonra görülmesine karşılık PKOS olanlarda endometrium kanseri daha erken yaşlarda, 25-30 yaşlarda bile görülebilir. Bu risk artışının birçok nedeni olabilir. Yumurtlama olmadığından endometriumun progesteron hormonunun etkisine girmeyip sürekli östrojen hormonunun etkisinde kalması, şişmanlık ve insülin direncinin bu risk artışında rol oynadığı düşünülmektedir. Uzun süre adet olamama ile endometrium dokusu kalınlaşır (hiperplazi) ve endometrium kanseri gelişebilir. Uzun süre adet olmamış hastalarda muayenelerde ultrasonografi ile bakınca endometrium tabakası kalınsa buradan parça alınıp patolojik inceleme yapılması önerilir. Endometrium kanseri riskini azaltmak için geç adet görenler veya kendiliğinden görmeyenlerde ilaçlarla adet görmeleri sağlanmalıdır.

PKOS tedavisi

PKOS hastaların şikayetine göre tedavi yapılır. Tüm belirtiler her hastada olmadığından hastada olan şikayeti ne ise veya hangi şikayetinin tedavisini istiyorsa ona göre tedavi yapılır. Örneğin sadece adetleri geç olarak 1.5 – 2 ayda bir oluyor bunun için geliyorsa adetleri düzene sokulur. Tüylenmede artış varsa antiandrojenik  tedavi verilir. Gebelik istediği halde olmuyorsa buna yönelik tedavi yapılır.

Zayıflama

PKOS hastalarda şikayeti ne olursa olsun ortak bir konu vardır o da eğer şişmansa mutlaka zayıflaması, normal kilodaysa şişmanlamaması önerilir. PKOS da kilo fazlalığı PKOS da görülen tüm şikayet ve bulguları kötüleştirir, tedavi başarısını da düşürür. Şişmanlık adet düzensizliği, tüylenmede artma, sivilcelerin çıkması ve ciltte yağlanma, gebe kalmada zorluk ve ileride şeker hastalığı riskinde artış, gebe kalırsa düşük riskinde artış, gebelikte şeker hastalığı çıkma riskinde artış ve ileride rahim kanseri riskinde artış gibi olumsuz etkilere neden olur. Bir çok kilolu PKOS hastada zayıflama ile bazen ilaç almadığı halde kendiliğinden adetleri düzene girebilir, kendiliğinden gebe kalabilir, tüylenmesi azalabilir. Zayıflama zor bir konudur ve irade meselesidir. Diyet uzmanından destek alarak diyet ve egzersiz programı ile kilo verilebilir. Bizim de üzerinde bir çok çalışmamız olan metformin şişman ve glukoz intoleransı (gizli şeker) olan hastalara verildiğinde zayıflamaya da yardımı olabilir. PKOS da şeker hastalığı riskinde artış ve henüz kesin gösterilmese de hipertansiyon ve kalp damar hastalıkları riskinde artış olmakla birlikte halen yapılan çalışmalarda hayat sürelerinde kısalma görülmemektedir.

Adet düzensizliği tedavisi

Özellikle bekar genç kızlar veya evli olup ta henüz çocuk istemeyen ve sadece adet düzensizliği şikayeti olan PKOS hastalarda basit günlük haplar kullanılabilir. Diğer bir alternatif tedavide belli aralıklarla progesteron içeren ilaçlarla adet görülebilir.

 

Tüylenmede artmanın (hirsutizm) tedavisi

Tüylenmede artışın kendisi bir hastalık olmayıp PKOS un bir belirtisi olduğundan normalde tüylenmenin tedavisi şart değildir. Ancak özellikle genç kız ve kadınlarda tüylerin gelişmesi onlarda psikososyal problemler yarattığından tedavi gerekir.  Yeterli çocuğu olan yaşı da biraz ilerlemiş başka problemleri ön plana çıkmış kadınlar bu kozmetik problemi fazla önemsemeyebilirler. Tüylenmesi olan kadınlar eğer şişmansa zayıflamaları da önerilir.

Sadece yüzde hafif tüylenme varsa ilaç tedavisi  yerine güvenilir ellerde termolizis veya lazer tedavisi  yapılabilir. Tüylenme yaygın ve şiddetli ise ilaç tadavisi yapılır. En sık kullanılan  ilaçlar antiandrojenik siproteron asetat içeren günlük hap olan Diane 35 ve Spironolakton (Aldakton) gibi ilaçlardır. Diane 35 aynı zamanda adetleri de düzenler ve gebelikten korur. Aldakton düzensiz sık adet kanamalarına neden olabilir. Hem gebelikten korunmak hem de sık kanamaları önlemek için Aldakton ile birlikte doğum kontrol hapı da alınabilir. Tıpta ilk defa bizim kullandığımız ve daha sonra yaygınlaşan kombine tedavi olan Diane ile birlikte Aldakton tedavisi de  kullanılabilir. Bu iki ilacın birlikte kullanılması ile ilaçların etkinliği artar, adetler düzene girer ve aynı zamanda gebelikten de korunulur. Tüylenmede kullanılan antiandrojen ilaçlar gebelik olursa erkek bebeğe önemli riskleri olabildiğinden bu ilaçları alırken gebelikten korunulmalıdır.

Kıllar 3-4 ay gibi  belli bir sürede büyüyüp döküldüğünden tüylenmede kullanılan ilaçların etkisi geç ortaya çıkar. İlaçlar mevcut tüylerin ömrü sona erip dökülünce yeni çıkacak tüylerin çıkmasını azaltır. İlaçların etkisi 6 aydan sonra görülür. İlaçlar 9  ay – 1 yıl alınmalıdır. Diane  kullanırken 3 ayda bir karaciğer fonksiyonlarına bakılır. Flutamid karaciğere önemli yan etkisi olduğundan kullanılmamalıldır.

Akne (sivilce) ve yağlı cilt tedavisi

Sivilce ve yağlı cilt şikayeti  olan kadınlarda PKOS varsa bir kısım lokal cilt ilaçlarından ziyade antiandrojen tedaviden yarar görürler.

PKOS da infertilite tedavisi

Evli PKOS kadınlar genellikle infertilite (kısırlık) şikayeti ile başvurur. PKOS da yumurtlama çok seyrek veya hiç olmadığından infertilite olur bu yüzden tedavide yumurtlamayı uyarıcı ilaçlar kullanılır. Şişmansa gebelik başarısını düşüreceği ve gebelikte de bir çok riskleri artıracağından mutlaka zayıflama önerilir. Yumurtlamayı sağlamak için ilk basamak ilaç (ucuz, tedavisi kolay, yan etkisi az ve mutlak takibi gerektirmeyen) klomifen sitrattır (Klomen, serophen, gonaphen, klomid). Kadının yaşına göre değişmekle birlikte 3-6 siklus klomifen tedavisi yapılabilir. Klomifen en çok günde 150 mg kullanılır. Bu dozda yumurta gelişmezse bu tedavi bırakılır. 6 siklus klomifen tedavisi ile %20-40 gebelik olabilir. Klomifen tedavisi ile yumurtlama olmaz veya gebelik olmazsa ikinci basamak tedavisi olan gonadotropinlere geçilir. PKOS da gonadotropin olarak FSH tedavisi (Gonal F, Puregon, Menopur) kullanılır. PKOS hastalarda bu tedavi son derece önemlidir. PKOS da yumurtalıklarda fazla follikül olduğundan bu ilaçlara PKOS yumurtalıkları aşır hassastır. Bu tedavi mutlaka tecrübeli  ellerde yapılmalıdır. İlaçlar düşük  dozda başlanır, yumurta gelişmezse 7 gün aralıklarla yine çok düşük  dozlarda artış yapılır ve yakından takip edilir. İyi yönetilemezse bu tedaviyle karın içinde aşırı su toplanmasından ölüme kadar gidebilen riskler olabilir. 3-4 siklus tedavi ile %50-60 gebelik sağlanabilir. Bu günlük iğne tedavisi ile gebelik olmayan hastalarda sonraki tedavi basamağı tüp bebek tedavisidir. Tüp bebek tedavisi sırasında da uygulanan tedavi protokolü ve ilaçların dozu ve takibi çok önemlidir yumurtalıklar aşırı cevap verip ovaryan hiperstimulasyon (aşırı uyarım) sendromu gelişebilir.   Tedavi tecrübeli kişilerce yürütülmelidir. PKOS hastalarda tüp bebek tedavisi ile gebelik başarısı diğer hasta gruplarından iyidir.

Metformin (glikofaj, glikofen): 15 yıl önce dünyada infertilitede ilk kullanan gruplardan biri de biz olduğumuz bu ilacın klomifene bir üstünlüğü olmadığından günümüzde kullanımı  sınırlıdır. İnsülin direnci olan, bozulmuş glukoz toleransı olan PKOS hastalarda kullanılabilir.

Rahim (endometrium) kanseri riskini önlemek için:

Uzun süre adet gecikmesi olan  hastalarda ultrasonografi ile bakınca endometrium tabakası kalınsa endomerial hiperplazi veya endometrium kanseri  olabilir buradan parça alınıp patolojik inceleme yapılması önerilir. Endometrium kanseri riskini azaltmak için geç adet görenler veya kendiliğinden adet görmeyenlerde ilaçlarla adet görmeleri sağlanmalıdır