Vajinal Histerektomi

Rahimin en sık görülen iyi huylu tümörü myom ve kansızlık yapacak kadar adetler sırasında veya adetler dışında kanama gibi bir çok nedenden dolayı uterusun (rahim) alınması ameliyatına histerektomi denmektedir.

Kadınlarda en sık yapılan ameliyat rahim alınması, histerektomidir.

Bu ameliyat karından yaklaşık 15 cm kesi yapılarak açık ameliyat şeklinde (abdominal histerektomi), laparoskopik veya tümüyle vajinal yoldan yapılabilir.

Halen tüm dünyada en çok yapılan yol karından kesi ile açık ameliyat şeklinde yapılan abdominal histerektomidir. Son 20 yıldır gittikçe artan oranda belli merkezlerde laparoskopik yolla yani karından 3-4 delikten girilerek yapılan laparoskopik histerektomi de yapılmaktadır.

Açık ameliyat (abdominal histerektomi), laparoskopik histerektomi ve vajinal histerektomi olmak üzer bu 3 yolun içinde hasta için en yararlı olan vajinal histerektomidir. Dünyadaki histerektomi klavuzlarında en iyisi vajinal yol, o yapılamıyorsa laparoskopik yol, o da yapılamıyorsa abdominal yol  önerildiği halde yine de vajinal histerektomi oranı azdır. Bunun birçok nedeni vardır;

  1. Cerrahın açık ameliyat yapmaya alışkanlığı
  2. Vajinal histerektomi eğitimi yetersiz olduğundan, cerrahın karından kesi ile yapılan Abdominal Histerektomi de daha tecrübeli olduğundan
  3. Vajinal histerektomi yapılabilirliğinin bilinmemesi

gibi bir çok nedenden dolayı Vajinal histerektomi  (VH) değil de Abdominal Histerektomi (karından kesi ile) yapılmaktadır. Bu nedenlerin içinde bana göre en önemlisi jinekologların çoğunun sadece rahim sarkması olanlarda vajinal yoldan yapılır diye bilmesi, rahim sarkması olmayanlarda vajinal histerektomi yapılabildiğinden haberdar bile olmamasıdır.

Oysaki uterus sarkması olmayan normal irilikteki uteruslar vajinal yolla alınabildiği gibi myomlar nedeniyle irileşmiş uteruslarda bile vajinal yolla ameliyat başarılabilir.

Normal uterus (rahim ) ağırlığı: 70 gramdır. Bu normal irilikteki uterusları ve 3 aylık gebelik iriliğine kadar olan uterusları vajinal yoldan almak kolaydır. 3 aylık diğer bir deyişle 12 haftalık gebelik iriliğinden (280 g) büyük  uterus olupta histerektomi gereken hastaların oranı tüm histerektomilerin içinde ancak %10-15 kadardır. Bu da şu demektir: Tüm histerektomilerin yaklaşık %85-90’ı vajinal yolla yapılabilir (Kovac SR.  1997).

Yetersiz vajinal açıklık, dar vajen, dar pelvis ve aşağı doğru çekince  hiç hareket etmeyen uteruslarda vajinal yoldan alınamaz ancak böyle olup ta histerektomi gereken hastalar %1 gibi çok düşük bir orandadır (Kovac SR. 1995).

Daha önce Sezaryen ve benzeri alt karın ameliyatı geçirenlerde vajinal histerektomi yapılabilir. Bunlarda hastanede yatış süresi, ameliyat süresi ve ameliyat komplikasyonları tecrübeli ellerde yapıldığı zaman artmamaktadır (Coulam CB, 1973, Unger JB. 1998, Sheth, 2013).

Vajinal yolla yapılan Histerektomi ameliyatı bitince eğer uterus vajinal yolla çıkmayacak şekilde iri ise Morselasyon
ve
Myomektomi

 gibi uterusu küçültme teknikleri ile uterus küçültülerek vajenden çıkarılır.

Uterusun herhangi bir nedenle alınması sırasında menopoz yaşı gelmiş veya hasta menopozda ise ve overlerin (yumurtalıklar) alınması düşünülüyorsa ameliyat sırasında overler de alınabilir. Overlerin alınması vajinal histerektomi sırasında da mümkündür.

Rahimin alınması gereken hastalar dikkatlice muayene edilir.

Muayene

  • Jinekolojik muayene yapılır
  • Pelvik ultrasonografi (Vajinal, Abdominal)
  • Gerekirse aneztezi altında muayene
  • Uterus mobilitesi (ön arka, yanlara, aşağı-yukarı hareketi)
  • Uterusun yanlarında yeterli serbest alan varlığı, ön arka ve yanlara büyüme serbest alanı daraltır
  • Uterus iriliği
  • Serviksin iriliği (kısa ve küçükse vajinal histrektomi zor olur)
  • Serviksin aşağı inmesini tesbit etme (Fizyolojik sarkma)
  • Fornikslerin derinliği (arka ve yanlar)
  • Fornikslerde vajinal mukozanın serbest hareketi (kırışıklık, retraksiyon: PID, endometriozis düşündürür) değerlendirilir.

Uzun spekulum ile bile serviks görülemiyor, vajen arka duvarı yukarı çekiliyorsa, abdominal ön duvara uterin adezyon vardır bunlarda  vajinal histerektomi kontrendikedir, yapılmamalıdır

Vajen 2 parmak genişliğinden darsa (özellikle üst vajende ) vajinal histerektomi zor olur.

Bizim yaklaşık 10 yıllık bir sürede 20 haftalık (4.5 aylık) iriliğe kadar olan uteruslarda yaptığımız tüm rahim alma ameliyatlarını değerlendirdiğimizde aşağıdaki sayı ve oranlar görülmektedir:

TÜM BENİGN HİSTEREKTOMİLER   1997-2006 yılları
VH14

 

TAH: Total abdominal histerektomi

LAVH: Laparoskopi asiste vajinal histerektomi

VH: Vajinal histerektomi

Desensus, prolapsus: Rahim sarkması nedeniyle yapılan vajinal histerektomi

VH: 241hasta: Desensus, prolapsus (sarkma) olmayan uteruslarda vajinal histerektomi

 

Abdominal Histerektomi: 70 hasta 1997-2006 

            Endikasyonlar

Endometrioma                                                                   12
Endometrioma+pelvik apse                                           1
Myom+over tümörü                                                          3
Myom+st. inkont. (Burch uretropeksi)                         7
Myom+ureter taşı                                                              1
Myom >20 haftalık irilik   (950 – 2300 g)                      36
Diğer                                                                                     10
Toplam                                                                                 70

                         

VH1

VH2

 

 

 

 

 

 

 

Vajinal histerektomi ameliyatlarında kullandığımız özel aletler: Vaginal retractors in a variety of widths and lengths, Wertheim’s hysterectomy clamp (Aesculap, BJ 509, Germany), and ovarian clamp (Mixter clamp,  Martin, 13-493-25, Tuttlingen, Germany

 

Vajinal yolla yumurtalıkları alma işleminde kullandığımız klemp:

VH3

VH4

 

 

 

 

 

 

 

Rahim iriliği 20 haftalık (yaklaşık 4.5-5 aylık) gebelik iriliğine kadar olan sarkma ve desensusu olmayan 241 vajinal histerektomi ameliyatlarının analizini yaptığımız aşağıdaki yayınımızda hastaların özellikleri, ameliyat endikasyonları, uterusların iriliğine göre karşılaştırmalar ve ameliyat komplikasyonları görülmektedir.

VH6VH7VH8

VH5

 

Vajinal Histerektomi ile Birlikte yapılan ameliyatlar

Kolp. ant. ve/veya Kolp. post.      22
Basit over kisti                                     5
Overde fibrom                                      1
Paraovarian kist                                  1
Anal sfinkter onarımı                        1

VH9

VH10 VH11 VH12

 

Sonuçlar

Bizim çalışmamızda;

  • Tüm hastalarda ameliyat vajinal yoldan tamamlandı.
  • Hiçbir hastada laparotomiye (açık ameliyat) geçilmedi.
  • Hiçbir hasta taburcu olduktan sonra, kanama veya başka nedenle tekrar hastaneye yatırılmadı.
  • Daha önce hiç doğum yapmamışlarda,
  • Daha önce sezaryen ameliyatı geçirmiş olanlarda bile vajinal histerektomi yapılabilir.
  • Yumurtalıkların alınması (ooferektomi) planlanan hastaların %90’ ında her iki yumurtalık alınabilir.

Rahim alınmasında vaginal yolun üstünlükleri;

  • Karın duvarı kesilmediği için ameliyat izi mevcut değildir.
  • Ameliyat sonrası ağrı ve analjezik ilaç kullanımı daha azdır.
  • Komplikasyon daha azdır.
  • Hastanede yatış süresi daha kısadır.
  • İşe başlaması daha kısa sürede olur.

 Özellikle şişman kadınlar, şeker hastası olan kadınlar ve daha önce karın duvarı yağı nedeniyle estetik cerrahi ameliyatı olanlarda vajinal histerektomi çok daha yararlıdır.